（圖源網路，未允侵刪）
高齡生育一直是世界性難題，我們前段時間講過血清維生素D水平低的女性，AMH也比較低，所以維生素D可能是改善AMH水平的一個方案。
今天我帶大家瞭解另外一個方案，這個方案是透過一個日本的隨機對照試驗發現的，這可能是日後最有希望改變高齡女性生育結局的一個超牛方案。
最重要的是該研究已引起了我國研究中心的注意，我國學者去年底在BMJ上公開了中國研究的備案，可能不久的將來，在我國就可以走向臨床了。
說了半天到底是什麼方案呢，那就是在卵巢功能減退患者的黃體期連續兩個週期注射粒細胞集落刺激因子，可快速提升AMH水平，提高試管累積活產率。
01一次意外發現和動物試驗
本次研究起源於一次臨床試驗的意外發現，我們都知道粒細胞集落刺激因子在試管移植前注射可能有助於提高胚胎著床率，目前這也已經應用於臨床。
當時用於治療10名卵巢儲備減少的婦女的反覆植入失敗，雖然短期結果沒有改善，但神奇的是10人中有3人在2個月後自發懷孕。
更令人驚喜的是，其中一次懷孕涉及一名45歲婦女的雙胞胎，這期間並沒有誘導排卵的治療。
另外，動物試驗也有了新的發現。
在糖尿病大鼠中，使用粒細胞集落刺激因子後，發現了持續降低卵巢濾泡退化以及卵巢基質的退化和纖維化現象，同時增加血清抗穆勒激素（AMH）濃度。
另外，在順鉑誘導（化療藥物）卵巢儲備減少的大鼠中，粒細胞刺激因子給藥也顯著增加卵巢竇卵泡和血清AMH。
基於上述的研究事實，日本學者認為粒細胞集落刺激因子在試管週期之前2個週期的黃體早期階段給藥，可以改善卵巢儲備不良患者的胚胎髮育和懷孕率。
同時也認為粒細胞刺激因子的使用可能提高了AMH的濃度，從而改善了卵子的質量。
所以，粒細胞集落刺激因子的臨床隨機對照試驗就此啟動，希望透過這個試驗來驗證研究者的猜測。
02雙盲隨機對照試驗超高權威度
不是科研人員可能很多姐妹不瞭解什麼是雙盲隨機對照試驗，這是科研裡規格最高的一種試驗方式。
研究者和招募的患者都是雙盲的，患者的分組是依賴電腦隨機抽取或透過信封抽取的，徹底杜絕了人為操作的主觀性。
這個試驗是在Jinno生殖診所進行的，患者都是在這個診所進行試管治療的女性，465名患者中有111名患者符合試驗要求，11人拒絕參與，留下100人被納入研究。
這100名患者隨機化分組是從一個裝在密封信封中的小組分配的盒子中抽取，混合1:1。
為了更清楚地檢測粒細胞集落刺激因子誘導的卵巢功能改善，這次試驗入選的標準是輕度和中度卵巢儲備不良的患者，剔除了卵巢功能嚴重衰退的患者。
之前研究發現，93%的四十多歲的不育女性的AMH數值低於2納克/毫升。
早些時候的一項研究發現，1.9納克/毫升是38歲日本女性血清AMH濃度的中位數，該人群的生育率即將急劇下降。
所以，本次隨機對照試驗患者的納入標準是年齡在20至42歲之間；不超過一次促排；血清AMH濃度低於2納克/毫升；第3天血清FSH濃度低於30IU/升；沒有嚴重過敏性疾病、嚴重肝病、腎病或心臟病或子宮不孕症的病史；以及沒有無精子症的男性伴侶。
所有登記的患者最初在連續2個週期內接受常規不孕不育治療（她們沒有輸卵管堵塞，是有自然懷孕機會的）。
在這兩個週期中，試驗組在黃體早期接受了G-CSF的皮下給藥。
對照組沒有接受安慰劑，她們在兩個週期治療仍然沒有懷孕的，會安排進入試管週期。
03雙盲隨機對照試驗的結果如何？
看了上面的試驗安排，我想大家一定很期待試驗結果，100名患者被登記並隨機歸入G-CSF或對照組（每組50名患者）。
所有G-CSF患者都完成了研究，1名對照組因不明原因退出，留下49名。沒有觀察到G-CSF的不利影響。
G-CSF和對照組在兩個週期中都接受了常規不孕治療，3名患者在第一次G-CSF啟動後次月自發排卵懷孕。
所以，研究物件變更為47名G-CSF和49名對照組患者接受了卵巢刺激，但一個對照組沒有誘導卵泡生長，2名G-CSF患者和4名對照組沒有獲得可轉移的胚胎。
所以最終的研究物件變為45名G-CSF患者和44名對照組患者。
G-CSF和對照組分別實現了14次和6次臨床懷孕，12次和5次持續懷孕，以及9次和5次活產分娩。
G-CSF組的臨床妊娠率（30%和26%）和持續懷孕率明顯高於對照組（12%和10%）
另外，G-CSF和對照組之間的可移植胚胎數量沒有顯著差異，與對照組相比，明顯更多的G-CSF患者實現了更多囊胚的冷凍儲存。
隨後，在G-CSF和對照組中進行了21和14個冷凍復甦週期，導致6和4次臨床懷孕，4次和2次活產。
每個冷凍週期的臨床懷孕率在G-CSF和對照組之間相似（29%和29%）。
總結下來，G-CSF組每名患者的累計活產率為32%，明顯高於對照組的14%。G-CSF和對照組之間所有臨床懷孕的流產率相似（30%和30%）。
透過邏輯迴歸分析分析了4個主要生育相關因素（年齡、第3天FSH、AMH和G-CSF啟動）與實際活產關聯，只有年齡和G-CSF啟動與累積活產顯著相關。
在hCG給藥當天，47名G-CSF患者的卵泡數量大於16毫米和血清E2濃度往往高於48名對照組，雖然沒有達到統計學意義，但有差異。
比較47名G-CSF和48名成功取卵的對照患者，取卵數量沒有顯著差異，但受精卵母細胞數量和第2天胚胎數量明顯高於對照組。
在取卵後5天內，G-CSF患者的卵母細胞比對照患者的卵母細胞更適合囊胚培養（57%對29%）。
在G-CSF組中，每次取卵獲得的囊胚的數量和囊胚獲取率明顯高於對照組（53%對27%），因此，與對照組相比，實現多餘囊胚冷凍儲存的G-CSF患者明顯多。
在G-CSF組中，卵母細胞發育成受精卵母細胞或第2天胚胎的發生率明顯高於對照組，G-CSF組的新鮮胚胎的植入率也明顯更高（21%對9.5%）。
這提示G-CSF組的卵母細胞和胚胎的發育潛力明顯更大。
G-CSF給藥後，血清AMH濃度顯著增加，但在對照組的同一間隔內顯著下降，因此，G-CSF組的血清AMH濃度明顯高於對照組。
總之，這個研究告訴我們，在連續兩個週期黃體期G-CSF給藥後，患者的AMH得到了部分恢復，取卵更多，配成的胚胎更多，養成的囊胚更多。
同時，還導致了三個患者的自發排卵懷孕，更多的患者臨床妊娠和累積活產。
這說明，G-CSF似乎在質量而不只是在數量方面改善了竇卵泡生長，這種機制與之前的G-CSF植入改善機制明顯不同。
04這個研究帶給我們的思考
我們之前熟悉G-CSF，主要是用於胚胎移植前，會增加反覆植入失敗或子宮內膜變薄的患者的植入率和臨床妊娠。
在植入視窗內開始給藥時，G-CSF還降低了無法解釋的反覆流產婦女的流產率，並增加了活產率。
另外，宮內給藥G-CSF會增加子宮內膜薄的婦女的子宮內膜厚度，會透過免疫相互作用和子宮內膜生長促進來改善子宮內膜接受能力。
以上這些作用，我們都認為它的改善作用是迅速發生的，是沒有周期的。
但是，這項研究發現，G-CSF可能並不會迅速發揮作用，G-CSF啟動在隨後的週期中對胚胎髮育和懷孕率表現出延遲影響。
這個隨機對照試驗顯示，G-CSF組血清AMH的顯著增加和卵泡發育的改善，這表明竇卵泡生長增強是潛在機制。
也就是說，G-CSF對於竇卵泡期的卵子質量提升有明顯的作用，後期卵子質量和胚胎質量的提升都有賴於前期藥物的刺激。
在上一個動物試驗中，在接受化療藥的雌性大鼠中，G-CSF還增加了原發性、繼發性和三級卵泡的數量，這也從側面證明了這一點。
G-CSF給藥抵消了凋亡、炎症狀態、血管受損、生長衰竭和氧化應激。
這種生理狀態的恢復可能表明，對於我們卵巢儲備不良的患者，可能更適用於增強竇卵泡生長的機制。
G-CSF還促進骨髓幹細胞進入外周血，可能有助於組織再生，自體幹細胞在5天后的卵巢組織中被發現。
幹細胞有減緩卵巢衰退，從而可以提升卵泡和卵母細胞數量，有利於妊娠。
據報道，向人類卵巢注射富含血小板的血漿（PRP）也可以改善卵巢儲備標誌物和臨床懷孕率，達到和這個試驗類似的效果。
然而，帶有超聲指導的卵巢PRP注射需要鎮靜，而皮下G-CSF的侵入性較小、更安全、更容易，特別是對於重複治療。
此外，這次試驗沒有發現藥物對胎兒和孕婦有任何不良影響，所有接受G-CSF的受試者所生的嬰兒都沒有先天性異常，體重與對照組所生的嬰兒相似。
05國內可以做這個治療嗎？
很多研究看上去效果很不錯，但是姐妹們問起來，很多都在國內無法辦到，但這次研究是個例外。
我國這個研究已經立項，並且公開發表在了去年年底的BMJ上。
這個研究是由蘭州大學第二醫院生殖醫學中心王芳教授領銜的。
合作的醫院主要有蘭州大學第二醫院生殖醫學中心、青海省人民醫院生殖中心、河北生殖健康醫院、青海紅十字醫院。
這項臨床、多中心、三盲、安慰劑對照試驗將採用平衡隨機化方式，計劃樣本量為312名參與者（每組156名受試者）。
所以，如果有這方面意向的姐妹，可以聯絡一下上面的醫院和醫生，也許會改變你求子的方向哦，當然事先宣告，這絕對不是廣告。
我只是覺得這個方向可能會比較有前途，也許會改變高齡求子姐妹的未來，也許將來高齡生育將不會再如此艱難。
總之，看到這些研究我很興奮，今天越寫越難以抑制自己高興的心情，雖然上面的研究樣本數量不多，但質量卻非常高，而且試驗結果非常驚喜。
非常期待國內的研究，希望這給高齡姐妹帶來真正的益處，G—CSF價格不高，無論是從經濟角度還是從收益角度，這無疑是高齡生育圈的一件大好事。
希望我國試驗早點成功，這個方案早點投入臨床，加油加油加油！
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——THE END——
參考文獻
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