前兩天，在湖南株洲工作的黃小云又接到了來自老家湖南婁底村幹部的電話，村幹部催他趕緊繳納2024年度城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保），個人繳費標準380元。
在全國多個省份，2024年度城鄉居民醫保的集中繳費期是2023年的9月至12月，按規定繳費的城鄉居民，將享受2024年一整年的居民醫保待遇。而在最近，全國多地的醫保局都發布了補繳通知。
不同省市的城鄉居民醫保補繳時間存在差異。河南各地市的補繳截止時間不同，例如信陽、許昌等市的補繳截止時間為2024年2月25日，鄭州、開封、洛陽等市的補繳截止時間為2024年3月15日；湖南、湖北、山東等省份的補繳視窗期時間為2024年1月6日至2月29日；陝西、廣東等省份的補繳期限則長達半年，為2024年1月1日至6月30日。
儘管村幹部在催促，黃小云卻已打定主意不再繳納2024年度城鄉居民醫保，未來可能也不會再繳納了。村幹部在電話裡說，黃小云的父親那裡還有一筆大病補助款沒發下來，只要黃小云繳納了城鄉居民醫保，這筆款就能發。“那你直接用這筆款幫我代辦就可以了，大病補助款不用給我了，醫保的事情你也別催我了。”黃小云抗拒地說。之後幾天，村幹部再也沒找過黃小云。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來在調研中發現，越來越多的農村人口認為繳納城鄉居民醫保成為一種負擔，各地的城鄉居民醫保繳納時間也在延長。暨南大學僑鄉治理與鄉村振興研究院院長劉義強則對《中國新聞週刊》指出，各地釋出城鄉居民醫保補繳通知，傳遞出一種訊號，即繳納保費的居民人數減少，各地需要更多時間透過各種方式“補救”。
多位專家表示，城鄉居民醫保的個人繳費逐年上漲，已經影響了居民自願參保的積極性。有多位專家建議，明年的城鄉居民醫保個人繳費應停止上漲。
2023年12月22日，江西撫州市金溪縣秀谷鎮，志願者在仰山社群居民家中幫老人啟用電子醫保卡。圖/中新
參保人數逐年減少
在刷到一條關於新農合的抖音影片後，黃小云在評論區留言，“我今年就不打算交”。
新農合其實是指城鄉居民醫保。2016年1月，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療（即新農合），建立統一的城鄉居民醫療保險制度。不過，許多農村居民像黃小云一樣，仍習慣於將每年繳納的醫保稱為新農合。
國家醫保局最近四年釋出的《全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，城鄉居民醫保的參保人數從2019年開始逐漸下降，2019年、2020年、2021年和2022年分別同比減少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。
從更直觀的數字看，2021年和2022年，城鄉居民醫保的參保人數分別為100866萬人和98349萬人，參保人數減少了2517萬人。
對於城鄉居民醫保參保人數的顯著減少，國家醫保局規財法規司副司長謝章澍在2023年11月參加新聞節目《三農三人談》時解釋，參保基本人數還是保持穩定的，人數下降主要有兩個原因：一是“參保結構變化”，一部分靈活就業人員從參加城鄉居民醫保專為參加職工醫保；二是“參保質量提升”，過去有些居民可能同時參加了新農合和城鎮居民醫保，也有些居民在多地參加居民醫保，統一的醫保資訊平臺建成後，重複參保無效資料被剔除。
除了這兩個原因，一些農村居民和村幹部對《中國新聞週刊》表示，最近幾年，確實有一些農村居民不再繳納城鄉居民醫保。
湖南西部某村一位村幹部說，當地拒絕繳納城鄉居民醫保的人數正在逐年遞增，就附近鄉鎮而言，未繳納人數的比例可能佔到30％左右。李威是湖北中部某村一位村幹部，他坦言，一到城鄉居民醫保的集中繳費期，催繳的壓力就很大，上級會下達指標任務，還會在鎮一級對繳納情況進行排名。1月初，李威還參加了通報城鄉居民醫保繳納情況的會議，會議要求大家做好補繳工作。不過李威表示，他所在村子的退繳人數不算很多，不到10％。
在城鄉居民醫保的集中繳費期，李威會更加頻繁地和村民打電話，也會在微信群裡多做宣傳。有些村子會在集中繳費期透過村裡的大喇叭催促大家繳費，並通報村裡繳納人數的比例。
為了催繳，許多地方使出渾身解數。2023年12月，一份網路流傳的檔案顯示，安徽亳州市譙城區大楊鎮政府對2024年城鄉居民醫療保險收繳費情況進行通報，對徵繳進度進行評比，對不達標的村集體和幹部罰款200元~500元不等。同樣是2023年12月，一份聊天記錄截圖在網路熱傳，河北保定某村委會一位工作人員在村莊資訊群裡表示，“父母都不交醫保，孩子還怎麼考公務員和事業編，不能拖孩子的後腿”。
此外，也有一些地方的催繳走向了異化。2023年7月，湖南省紀委監委進行公開通報，圳上鎮政府為提高醫保徵繳工作排名，違規將是否參加醫保作為招考招聘、民政救助、宅基地審批等事項的前置條件。事件發生後，圳上鎮黨委副書記、鎮長郭勇智受到誡勉處理。
中國農業大學農業與農村法制研究中心主任任大鵬對《中國新聞週刊》說，如果把城鄉居民醫保的繳納比例作為村幹部的考核指標，就很容易導致這類異化的現象。
實際上，對於村幹部催繳醫保的指標化考核由來已久。一個不能忽視的事實是，城鄉居民醫保的參保率，在很大程度上依賴於基層機構的徵繳政策執行能力。華中師範大學公共管理學院副教授王超群在2023年發表的《誰沒有參保？中國城鄉居民醫療保險參保的人群特徵研究》一文中指出，2016年城鄉居民醫保制度整合之前，各地對村幹部推動新農合參合往往有績效考核要求，村幹部會不遺餘力推動，這是新農合參合率較高的制度基礎。
一旦農村居民繳納城鄉居民醫保的意願出現降低的趨勢，基層機構的催繳壓力也會隨之提升。
根據劉義強觀察，各地村子裡原本參保、後來不參保的農村居民，平均可能達到6％左右。他擔心，下一年各地催繳城鄉居民醫保的壓力會更大，“一旦有了這個趨勢，你不交我不交，可能形成地方風氣，再想扭轉過來就非常困難”。
從10元到380元
新農合制度於2003年開始試點和推廣，有效緩解了農民因病致貧、因病返貧問題。城鄉居民醫保制度的建立，則是為了進一步推進醫藥衛生體制改革，實現城鄉居民公平地享有基本醫療保險權益。
李威在通知村民繳納醫保時會提到，城鄉居民醫保門檻低，萬一真的得了大病，醫保是一個重要的保障。朱銘來也指出，越是家庭收入狀況不太好的家庭，越要在意風險管理，“屋漏偏逢連夜雨”，參加城鄉居民醫保能讓農村居民更好地抵抗風險。
正因如此，農民參保意願為何受到影響，格外值得關注。多地農村居民向《中國新聞週刊》表示，參保費用的逐年上漲是影響他們參保意願的主要因素。
從2006年至今，新農合以及整合之後的城鄉居民醫保的個人繳費標準在持續增長。2006年，新農合的個人繳費標準為每人每年10元，此後多次增長。根據國家醫保局等三部門於2023年8月釋出的《關於做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，2023年居民醫保籌資標準為1020元，其中，城鄉居民醫保個人繳費標準為每人每年380元。
“從新農合只用交10元的時候，我就在交錢，就是到去年，決定不交了。”黃小云認為，380元的繳費標準很難承受，“對於農民，我們的收入全部是從地裡一顆一顆刨出來的，我家有4個老人，3個小孩，再加上兩口子，差不多一年要交3000多塊錢，這是一筆不小的開支”。
黃小云又補充說，自己不是出不起一年3000多元的費用，實際上，之前父親在世時也經常用到醫保，只是個人繳費逐年持續增長。“十年之前，我們的收入每個月是四五千元，現在收入每個月六七千元，收入沒有怎麼漲，支出的卻一直在漲。”
湖北鍾祥某村的張青也是從新農合只用交10元的時候就開始繳納，她和身邊的親朋好友每年都及時交錢，“不交的話，生大病沒有醫保擔心傾家蕩產”。但她也承認，隨著農村生活水平提高和經濟收入提高，“雖然也承受得起，但確實有點貴，而且年年漲”。
中國人民大學農村發展研究所所長鄭風田對《中國新聞週刊》說，近幾年到各地農村調研時，大量農民反映城鄉居民醫保個人繳費漲得太高了，“這是一個普遍的現象，不是個別一兩個農民”，而揹負催繳任務的村幹部也是一肚子苦水。
作為村幹部，李威也很理解村裡一部分村民對於繳納城鄉居民醫保的牴觸情緒，“漲得太快了，我記得當年只用交10元的時候，老百姓的積極性高得很”。
朱銘來認為，過去十多年，無論是鄉村的集體經濟收入還是農民個人外出打工的收入，都有普遍和顯著的上升，所以大家的收入能夠支撐新農合個人繳費的增長，但是近幾年，很多鄉村的集體經濟經營狀況不好，就業形勢也不算好，個人和地方上村鄉兩級的支援都比較困難。
在劉義強看來，公共政策的制定，一定要考慮群眾的接受度和心理極限，“再這樣發展下去，可能會有更多人退繳城鄉居民醫保，不能為了提高保障的水平，使得既有的保障無法持續”。
何為均等化？
城鄉居民醫保個人繳費的標準為何不斷提高？國家醫保局規財法規司副司長謝章澍曾在《三農三人談》節目上展開解釋過。
謝章澍指出，城鄉居民醫保的籌資方式是個人繳費與財政補助相結合的定額籌資，並且每年都在動態調整， 隨著經濟社會發展，我國新醫藥、新技術的廣泛應用，老百姓對醫療保障提出了更高的需求，包括大家對就醫費用報銷的待遇水平，還有醫療保障的範圍都有不斷拓展。所以，整個城鄉居民籌資標準的提高，也是為了更好地滿足大家對醫療保障的需求。
在城鄉居民醫保基金籌資中，財政補助一直佔大頭，也隨著個人籌資標準的提高在不斷上漲，佔年度籌資的64％左右。2006年，新農合個人繳費標準為10元，財政補貼每年不少於20元。2010年新農合個人繳費標準為60元，財政補貼每年不少於120元。2023年城鄉居民醫保個人繳費標準為380元，人均財政補助則是每年不低於640元。
他還指出，醫保建立之初，主要保障居民的大病醫療費用。隨著保障範圍的拓展，醫保現在又向普通的門診延伸，並且政策報銷範圍的藥品、診療專案、醫用耗材的目錄範圍在不斷擴大，報銷比例也在不斷提高。
關於城鄉居民醫保個人繳費連年上漲的情況，國家醫保局在一份對全國人大代表、湖南省人大財經委副主任委員徐雲波的回覆中提到，當前隨著醫藥技術快速進步、居民醫療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫療費用持續高速增長對醫保制度執行影響很大，醫保基金支出壓力較大。
國家醫保局的資料顯示，近年來，醫藥費用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003 元，十年間漲幅約66％。此外，城鄉居民醫保基金近年來一直處於緊平衡狀態。2021年城鄉居民醫保基金結餘率僅為4.4％，個別省份出現基金赤字。2022年城鄉居民醫保基金結餘率達到7.7％，首都醫科大學公共衛生學院教授、國家醫療保障研究院副院長高廣穎曾指出，這個數字仍然較低。
而根據國家醫保局於2023年12月公佈的資料，2023年1~11月，城鄉居民醫保基金收入為8863.17億元，城鄉居民醫保基金支出則達到了9204.06億元。這意味著2023年的前11個月，城鄉居民醫保基金已經出現結餘虧空340.89億元的赤字。
朱銘來指出，要維持城鄉居民醫保基金的平衡不容易，他認為，城鄉居民醫保繳費的增長和城鄉居民得到的醫療待遇水平相比，仍然處於一個合理區間。
在劉義強看來，農村居民對於城鄉居民醫保個人繳費上漲的不滿情緒，某種程度上來自於他們只知道費用上漲了，但不知道費用上漲之後用來幹什麼。他認為，公共政策執行下去後，如果不能用可感、可及的方式與群眾有效溝通，就可能走向反面。
值得注意的是，許多社會保障專家正在參與基本醫療保險參保機制改革方向的探討。
廣東財經大學金融學院副院長李亞青指出，城鄉居民醫保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費，政府按人頭定額補貼，“這是相對不公平的”，因為相比高收入群體，定額的個人繳費對於低收入群體會是一個更大的負擔。
任大鵬在農村調研時發現，面對疾病，農村的低收入群體總是抱著更加保守的心態選擇治療方式，“如果要花10萬元看病，哪怕他只用負擔1萬，他也覺得是個負擔，歸到根上，還是因為他拿不出這些錢”。任大鵬認為，公共醫療服務如果只強調形式上的均等化，講求均等的繳費比例，可能就是不平等的，因為這種均等化忽略了城鄉居民在繳費能力上的差異，“不能把均等化變成一個刻板的東西”。
近幾年，中國人民大學公共管理學院教授李珍一直在呼籲，改城鄉居民醫保定額籌資為費率制。李珍在一篇文章中提到，居民按人頭定額繳費造成一系列問題，其中包括繳費負擔不公平，違背了社會保險保險費公平負擔的原則。以2019年250元的個人繳費標準為例，其佔到最低收入組人均可支配收入的3.39％，佔最高收入組的比例僅為0.33％，低收入人口的繳費負擔是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負擔能力，個人繳費標準提升困難，其結果是，城鄉居民醫保相對保障水平下降。李珍建議，將城鄉居民醫保改為以人均可支配收入為基數的費率制，並適度提升個人繳費責任。
李亞青則對《中國新聞週刊》說，她一直主張完善城鄉居民醫保籌資機制，她認為其中的關鍵是要健全籌資調整的精算機制。李亞青在一篇文章中指出，從理論上看，醫保籌資水平調整需要考慮的影響因素非常複雜，不僅在短期內要考慮醫保制度執行效果和問題反饋，還需要在中長期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫療技術進步等社會經濟環境因素造成的醫療費用增長；籌資結構的確定則需要綜合考慮外部經濟環境、政府財政能力、居民經濟承受能力等因素。她認為，醫保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動態變化，從長期可持續角度確定籌資調整問題。
不過，李亞青也強調，精算要基於資料的基礎，也就依賴於完善的統計，要考慮居民的收入、醫療費用的增長規律、人口老齡化程度、人員流動等各種因素，“只要其中一個關鍵指標不能獲得，或者不夠精準，都會影響它的調整”。
李亞青說，從理論上來看，社會保障專家有各種見解，但在實務部門看來，籌資機制的調整還要考慮更多方面，現階段只能繼續堅持以收定支、收支平衡、略有結餘、定額籌資、按年動態調整的籌資方式。
不過近幾年，在各方的建議下，國家醫保局已經開始研究完善居民醫保籌資動態調整機制。
2022年和2023年全國兩會期間，都有全國人大代表建議，“合理控制城鄉居民基本醫療報銷個人繳費標準增幅，3~5年提高一次標準”。而國家醫保局兩次公開回復，承認了問題的客觀存在，並表示將推動居民醫保繳費調整與社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。2024年1月的回覆更是指出，目前國家醫保局正在會同財政部開展專題研究，積極推進相關工作。
至於下半年即將集中繳費的2025年度城鄉居民醫保，鄭風田和劉義強都建議，希望能停下上漲的腳步。朱銘來也表示，城鄉居民醫保個人繳費的增長可以緩一緩，或者小幅度增長。
還能怎樣最佳化？
雖然黃小云未參與城鄉居民醫保，但他選擇為自己和家人購買了商業保險，包括意外險和小疾病險。黃小云認為，商業保險的報銷範圍相對更廣，因此儘管商業保險的保費遠遠超過城鄉居民醫保，他仍然選擇了前者。
包括黃小云在內，一些農村居民對《中國新聞週刊》說，繳納城鄉居民醫保的意願受到影響，不只是因為個人繳費連年上漲，還因為他們認為報銷範圍相對較小，主要是住院報銷，對於門診的報銷力度不大，此外各地還設定了不同標準的起付線和最高報銷額度。
朱銘來說，很多農村居民表示，參加醫保後沒有“受益感”或者“獲得感”。他指出，這是因為城鄉居民醫保的重要原則是保大病為主，這些年調整保障水平，主要也是針對大病，防止“因病致貧、因病返貧”問題。“我不太主張‘撒胡椒粉’的模式，到門診看病全報銷，或者每個去門診看病的人都能報銷一點，這種‘撒胡椒粉’的模式不利於整個醫保基金的管理。”朱銘來認為，從這個角度來看，農村居民應該調整觀念，理解醫保是要保大病、保萬一，基層機構應在宣傳上多下功夫。
不過，李亞青指出，現在已經開始推動門診統籌，就是為了解決讓大多數人受益的問題。由於醫保制度是以地市級統籌為主，各個地方的推動速度有快有慢，“但國家政策導向已經很清晰了，既要保大病，也要保小病”。
還有一些農村居民認為，就算繳納了城鄉居民醫保，生病時要花的錢還是不少。張青的母親2011年因癌入院，花費了約10萬元，實際報銷不到4萬元，需要支付6萬元。參保居民住院發生的政策範圍內醫療費用，不同級別的醫院起付線和報銷比例不同。以荊州市最新的政策為例，城鄉居民在三級醫院就醫的統籌支付比例為60％，而一級醫院的統籌比例為85％。張青認為，小病在鄉鎮解決，花不了太多錢，但生大病花大錢，鄉鎮治不了，只能去大醫院，但去大醫院就意味著報銷比例也在減少，老百姓要支付很多，她對此不太理解。
任大鵬表示，現在村醫、鄉鎮衛生院發揮作用的空間在逐漸減少，如何強化基層的醫療服務能力，可能是接下來的一個重點問題。
此外，也有一些農村居民反映，雖然繳納了城鄉居民醫保，但是花的錢似乎沒有降低，因為醫院可能會選擇更昂貴的治療方案、開更昂貴的藥品。
“如何抑制過度醫療”一直是一個熱門話題。朱銘來曾對城鄉居民醫保合併過程中是否存在不合理的醫療費用上漲進行過研究，他發現，低經濟水平和低學歷居民因經濟激勵的邊際效用更高和辨別資訊的能力較差，更易受到醫療服務供給方道德風險的影響。換句話說，當個別醫院面臨較大的運營壓力，並透過不合理的醫療費用上漲將運營壓力轉嫁至患者身上，低經濟水平和低學歷居民會受到更大的影響。如何抑制過度醫療，尤其降低對低經濟水平、低學歷居民的影響，也是接下來需要重點考量的問題。
（文中黃小云、李威、張青為化名，本刊記者解雪薇對本文亦有貢獻）
發於2024.1.29總第1127期《中國新聞週刊》雜誌
雜誌標題：新農合參保人數下降背後
記者：張馨予